Ove Furnes

Svar fra Nasjonal Kompetansetjeneste for Leddproteser og Hoftebrudd med tilhørende 4 nasjonale kvalitetsregistre (Leddproteser, Hoftebrudd, Korsbånd og Barnehofter http://nrlweb.ihelse.net/default.htm).
Oppsummering:
Vi har grunnfinansiering for de 4 registrene som inngår i vår kompetansetjeneste gjennom ordningen med godkjenning av nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Denne grunnfinansieringen dekker kun innsamling av data, produksjon av årsrapport og administrasjon, men ikke lønnsmidler til IT-ansatte, statistikere og forskningskompetente ortopediske kirurger eller annet helsepersonell. Uten den ekstra finansieringen som statusen som Kompetansesenter gav oss i 2003 og senere som Kompetansetjeneste i 2010, hadde mange av våre oppgaver vært vanskelig å få utført. Vi ville for eksempel fått problem med det meste av forskningen som er gjort på data fra registeret og servicen til sykehusene i form av forskningsstøtte på statistikk, innsikt i implantatdatabasen, tolkning av variablene i registrene og koblinger av registre (statistikere og universitetstilknyttede leger), kvalitetsforbedringsprosjekt, sporing av implantat og pasienter, hjelp til industrien til sporing og dokumentasjon av implantatkvalitet, organisering av multisenter randomiserte studier inkludert radiostereometriske analyser (RSA), innhenting av uthentede implantat ved reoperasjoner fra sykehus og analyse av disse i samarbeid med Biomateriallaboratoriet (Biomatlab) ved Ortopedisk klinikk, Haukeland universitetssjukehus og Universitetet i Bergen, undervisning på kurs for kirurger, deltagelse i arbeid for å utforme anbefalinger, retningslinjer og lærebøker og kompetansespredning. Uteblir finansieringen som Kompetansetjenesten gir, vil verdien av dataene i våre registre bli betydelig reduserte og mye av servicen vi gir til sykehusene og forskerne må tas bort. Vi har dokumentert at fagområdet er kompetansesvakt og at nasjonen trenger en nasjonal tjeneste som til enhver tid holder seg oppdatert på nye teknikker og implantat som introduseres, som forsker og driver kvalitetskontroll. Departementet og Direktoratet må involvere fagmiljøene før man vurderer nedleggelse eller videreføring av kompetansetjenester. Vi mener derforat Nasjonal Kompetansetjeneste for Leddproteser og Hoftebrudd må videreføres somi en permanent nasjonal funksjon.

«Hofteregisteret»
Vårt første register «Hofteregisteret» ble etablert i 1987 på grunn av mangelen på klinisk dokumentasjon før hofteprotesene ble tatt i bruk i pasienter. Midt på 1980-tallet hadde dette ført til at mer enn 50 ulike hofteproteser var i bruk på det norske markedet og bare en av dem, Charnley protesen, hadde dokumenterte gode resultater med mer en 10 års oppfølging. EU reglementet for CE godkjenning som kom på 1990-tallet endret lite på krav til klinisk dokumentasjon og de fleste nye leddproteser i Europa ble godkjent etter argumentasjon om likeverdighet med eldre proteser. Ny lov og forskrift om medisinsk utstyr innføres fra 2020 i norsk rett basert på EUs nye forordning om medisinsk utstyr. Det er viktig å følge med om denne loven fungerer etter intensjonen. I USA har man hatt strengere krav til godkjenning av implantater enn i EU området, men problemet har vært at implantat har vært godkjent på unntaksregelen 510 (k). Ved argumentasjon om betydelig likeverdighet («substantial equivalence») har nye produkter blitt godkjent uten kliniske studier. Dette førte blant annet til at en hel klasse med hofteproteser med store metall-mot-metall hoder ble godkjent uten klinisk utprøving. Dette er nå en stor skandale over hele verden, spesielt i USA, Australia og Europa (1, https://www.fda.gov/medical-devices/metal-metal-hip-implants/concerns-about-metal-metal-hip-implants). Bruken av metall-mot-metall hofteproteser har medført stor lidelse for pasientene, store utgifter for helsevesenet og flere pågående rettssaker. Faren er derfor at strengere regler i Europa ikke vil føre til redusert bruk av unntaksreglene. Verdien av implantatregistre som våre vil derfor også i framtiden være svært høy. I Norge har vi i tillegg anbefalt kirurgene som deltar i anbudsprosessene ved sykehusene å kreve minst 10 års klinisk dokumentasjon av protesene før de tas i rutinemessig bruk. Denne selvpålagte justisen har vært helt nødvendig gitt den mangelfulle reguleringen av det europeiske markedet og har blant annet ført til at bruken av metall-mot-metall proteser i Norge har vært helt minimal.
Sporing av medisinsk utstyr
Nye Europeiske regler for medisinske implantat setter krav om sporbarhet til implantater på individnivå. Det har vi kunnet tilby norske sykehus og ortopediske kirurger i 30 år og det er en av grunnene til at vi har så høy (97%) kompletthet i våre data. Vi har tilgang til et implantatbibliotek bare for Leddregisteret med over 31 000 linjer som er bygget opp over 30 år og tilsvarende implantatbibliotek for Hoftebrudd og korsbåndregisteret. Skal et enkeltsykehus kunne spore implantatene må det bygges opp tilsvarende databaser på alle landets 55 sykehus, og de vil ikke ha tilgang til historiske data. Vanlige journalsystemer vil i beste fall kunne finne den enkelte pasienten, men det finnes ikke noen måte å søke på implantater i nåværende journalsystem for mange pasienter. Praksis har vært å skanne papirkopier av implantat-klistrelappene til journal.
Implantatene i våre registre kan spores på katalognummer og LOT-nummernivå og på Unique Device Identifier (UDI) nivå når dette implementeres. Sykehusene kan be registrene om oversikt over alle de pasientene de har operert. Dersom registeret får melding fra firmaene over hvilke katalognummer/LOT nummer det er tilbakekalling eller problemer med kan registrene identifisere pasientene slik at sykehusene kan informere pasientene og følge dem nøye med kontroller. Dersom registeret identifiserer implantat med dårlige resultat vil disse pasientene måtte følges mer nøye med røntgen og kliniske kontroller og eventuelt blodprøver av metallionenivåer. Sykehusene har ofte hatt behov for hjelp til å identifisere disse pasientene. Sykehus som trenger opplysninger innen både planlagt og øyeblikkelig hjelp kirurgi får denne informasjonen ved henvendelse. Dette gjøres etter presumptivt samtykke fra pasienten som har innsynsrett i sine opplysninger og opplysningene er nødvendig for å utføre behandlingen av pasienten. Dette gjelder detaljert informasjon om implantatene pasienten har. Eksempler er tappleddsdetaljer som stigningsgrad og dimensjon på lårbenskomponenter, hodestørrelser og materialtype i leddhoder. Dersom leddhoder skal byttes ved knusning av keramiske hoder må implantatet identifiseres og identisk nytt bestilles fra leverandør.
Den hyppigste reoperasjonsårsaken av hofte og kneproteser er infeksjon. Pasientene blir typisk innlagt på akuttsykehus og ikke nødvendigvis på det sykehuset der de ble primæroperert. Behandlingen er kirurgisk åpning av leddet, skylling og opprensking samt skifte av utskiftbare deler som f.eks plastliner og leddhode. At informasjonen om plasttype og størrelse er tilgjengelig ett sted er helt nødvendig for helsehjelpen til pasienten. Vi mener det er uheldig for pasientenes sikkerhet juridisk å skille mellom journalopplysninger og opplysninger i kvalitetsregistre. Aftenpostens serie «Implantatert» belyste dette. Hofteregisteret fremstod som et register med god oversikt over pasientene og implantatene. https://www.aftenposten.no/norge/i/L0b19p/Da-kirurgene-sa-at-protesene-ikke-var-gode-nok_-tok-de-saken-i-egne-hender. Pacemakerregisteret derimot hadde vært velfungerende inntil det ble overtatt av Oslo universitetssykehus i 2014 og har senere ikke fungert pga stivbent tolkning av lovverket og problem med databasen. https://www.aftenposten.no/meninger/leder/i/wEB5BM/Aftenposten-mener-Hoie-ma-sorge-for-et-nasjonalt-pacemakerregister.
Det er ingen formuleringer i EU forordningen som hindrer de enkelte land å opprette registre som holder oversikten over implantater, tvert imot oppfordres det til dette i artikkel 108 «utstyrsregistre og databaser». Sitat: «Kommisjonen og medlemsstatene skal treffe ALLE egnede tiltak for å oppmuntre til opprettelse av registre og databaser for bestemte typer utstyr. Slike registre og databaser skal bidra til en vurdering av utstyrets langsiktige sikkerhet og ytelser eller til sporbarheten av implanterbart utstyr eller alle slike egenskaper». Vi har etablert og drevet slike registre siden 1987 og nå betaler Staten for dette gjennom støtte til vår Nasjonale kompetansetjeneste og ordningen med godkjente nasjonale medisinske kvalitetsregistre. De nasjonale registrene sammen med HEMIT og Helse Vest IKT bygger nå opp et desentralisert system ved alle landets sykehus ved hjelp av strekkodelesing av strekkoden som følger implantatene. Nasjonalt Korsbåndregister var det første registeret som tok systemet i bruk og nå skal Nasjonalt register for leddproteser og Nasjonalt Hoftebruddregister i gang. For hofte og kneproteser er det etablert et system for innhenting av informasjon fra implantatprodusentene om egenskaper ved implantatene og bruk av katalognummer, LOTnummer og UDI. Implantatbiblioteket heter IPL-ISAR (Implant Library-International Society of Arthroplasty Registries). Ansatte ved vår Kompetansetjenesten sitter i rådgivende organ for dette implantatbiblioteket. Uten en velfungerende kompetansetjeneste med IT konsulent og ortopediske kirurger som kjenner fagfeltet, og som har internasjonalt samarbeid om harmonisering av implantatkoder er dette prosjektet vanskelig å gjennomføre. Ingen andre medisinske kvalitetsregistre registrerer implantat med strekkodeleser.
Departementet bør justere sin forskrift og lov om helseregistre slik at alle kvalitetsregistre der det implanteres utstyr i pasienten, pålegges sentralt å registrere dette utstyret i tillegg til lokal registrering i journalen ved det enkelte sykehus. Det er svært ressurskrevende, spesielt for små sykehus å etablere avanserte implantatdatabaser for sporing av implantater. Selv om noen store sykehus som f.eks. Lovisenberg Diakonale sykehus nå etablerer sin egen database må de spørre de nasjonale registrene dersom det innlegges en pasient fra f.eks Hammerfest sykehus ved deres sykehus samt dersom de trenger informasjon om historiske data.

Årsak til svikt og løsning av implantater
Vårt fagmiljø har, uavhengig av industrien, også samarbeidet med kirurger ved norske sykehus med å belyse årsak til løsning og svikt av proteser. Titan hofteprotesen og LCS kneprotesen er eksempler på proteser med høyere andel løsning enn andre proteser de siste årene. Dette ble påvist i studier fra Nasjonalt Register for Leddproteser (Referanse 3,4). Kirurgene ved sykehusene som brukte disse protesene ble kontaktet og Biomateriallaboratoriet ved Ortopedisk klinikk, Haukeland universitetssjukehus og Universitetet i Bergen analyserte proteser, blodprøver og vev fra pasientene (referanse 2,5). Endringer og egenskaper ved protesene ble påpekt og informasjon ble sendt til Helsedirektoratet (den gang utstyrskontoret var plassert der) og til firmaet. Kirurgene stoppet å bruke protesene eller endret kirurgisk teknikk. Denne type studier vil bli svært vanskelig å gjennomføre uten et organisatorisk og forskningsorientert miljø som Kompetanetjenesten besitter.
Kliniske randomiserte studier
Kompetansetjenesten har ledet flere multisenter og singel senter randomiserte studier i tett samarbeid med Ortopedisk klinikk ved Haukeland universitetssjukehus. Verdens største studie med støtte fra Forskningsrådet på computernavigering ved kneproteser startet i 2009 og inkluderte pasienter operert ved 4 sykehus og 2 PhD avhandlinger avlagt og 1 er innlevert for bedømming. Verdens største RSA studie på hofteproteser er gjennomført. En av verdens største randomiserte studier på margnagle vs. glideskrue ved hoftebrudd (Intertanstudien) er også gjennomført med støtte av Kompetansetjenesten. Tjenesten har nå fått post doc midler til gjennomføring av en register-randomisert studie på bruk av antibiotika i beinsement gjennom Nasjonalt Register for Leddproteser, såkalt RRCT, som er en pragmatisk randomisert studie der infrastrukturen til registeret og endepunktene fra registeret benyttes. Dette er en svært kostnadseffektiv organisering av randomiserte studier som trenger et stort antall pasienter. Her er alle helseregioner og sykehus deltagere. Denne type kliniske studier ville ikke være mulig å gjennomføre uten Kompetansetjenesten og det nettverket tjenesten har bygget opp gjennom 30 års drift.
Forskning
For leddprotesekirurgi har det vært få randomiserte studier, fordi disse er vanskelige å gjennomføre med stort nok antall pasienter og med lang nok oppfølging. Det er derfor internasjonal konsensus på at observasjonsstudier utgått fra nasjonale registre er meget godt egnet for å studere protesekvalitet. Det har vært konsensus i fagmiljøet på at analyser av resultater må bygge på vitenskapelig metode og publiseres i fagtidsskrift. Dette krever tett samarbeid med statistikere og ortopediske kirurger som er aktive i klinikken og som er forskningskompetente. Dette har ført til at fagmiljøet kan stole på resultatene som publiseres fra tjenesten og registrene, samt gjort det lettere å endre klinisk praksis basert på vitenskapelige resultater. Dette forklarer hvorfor Kompetansetjenesten har lagt så stor vekt på å publisere våre forskningsresultater i fagtidsskrifter og kongresser nasjonalt og internasjonalt. Samlet har tjenesten stått bak 45 doktorgrader, 184 publiserte vitenskapelige artikler fra Leddproteseregisteret, 65 artikler fra Korsbåndregisteret og 39 fra Hoftebruddregisteret. Dersom støtten til Kompetansetjenesten bortfaller vil vi ikke ha kapasitet til å fortsette å publisere våre resultater i internasjonale tidsskrifter. All tid vil da gå med til å samle inn data, administrasjon og til å lage rapporter til det nasjonale servicemiljøet for registre.
Nye teknikker og implantat
Når nye implantater og behandlingsmetoder utvikles, tas mange av disse i bruk ved sykehus i Norge. Effekten av de nye metodene evalueres av Kompetansetjenesten som følger de sykehusvise og de nasjonale resultatene, og gjør disse kjent for sykehusene med anbefalinger om hva som er god praksis. De implantater som blir brukt ved hoftebrudd og i protesekirurgi er beregnet å vare livet ut. Resultatene er jevnt over gode, og det kan ta opp til 10 år før et produkt kan dokumenteres som godt eller dårlig. Siden nye produkter og behandlingsmetoder utvikles kontinuerlig uten krav til klinisk utprøving, er det behov for å ha en kontinuerlig prosess der effekt av nye metoder monitoreres og evalueres, og der det sørges for at dårlige produkter og behandlingsmetoder tas ut av bruk. Oppfølging av leddproteser må foregå i et livslangt perspektiv. Et eksempel er at fra 1987-2010 ble 110 pasienter under 20 år operert med hofteproteser. Disse pasientene har en forventet gjenværende levetid på 70 år. Vi trenger å vite hvordan det går med disse pasientene og hvordan protesene fungerer i pasientene. Å følge disse pasientene på en god måte vil ikke kunne gjøres i et 5 eller 10 års perspektiv.
Vurdering av videre drift av kompetansetjnester
Generelt mener vi at Departementet og Direktoratet må involvere fagmiljøene før man vurderer nedleggelse av kompetansetjenester.

Konklusjon
Det er sterk støtte i fagmiljøet, referansegruppen og Norsk ortopedisk forening for at Nasjonal Kompetansetjeneste for Leddproteser og Hoftebrudd må videreføres som en permanent nasjonal funksjon.
Referanser

1. deSteiger RN, Hang JR, Miller RN, Graves SE, Davidson DC. Five years results of ASR XL Acetabular system and the ASR Hip Resurfacing system:an analysis from the Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2287-93.

2. Kutzner I, Hallan G, Høl G, Høl PJ, Furnes O, Gøthesen Ø, Figved W, Ellison P. Early aseptic loosening of a mobile-bearing total knee replacement. A case-control study with retrieval analyses. Acta Orthop 2017;epub
3. Hallan G, Espehaug B, Furnes O, Wangen H, Høl PJ, Havelin LI. Is there still a place for cemented titanium femoral stems? 10,108 cases from the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop 2012;83 (1):1-6
4. Gøthesen Ø, Espehaug B, Havelin L, Petursson G, Lygre SH, Ellison P, Hallan G, Furnes O. Survival rates and causes of revision in cemented primary total knee replacement. A report from the Norwegian Arthoplasty Register 1994-2009. Bone Joint J 2013;95-B:636-42
5. Ellison P, Hallan G, Høl PJ, Gjerdet NR, Havelin LI. Coordinating Retrieval and Register Studies Improves Postmarketing Surveillance. Clin Orthop Relat Res 2012;ePUBMED

Ove Furnes
Leder Nasjonal Kompetansetjeneste for leddproteser og hoftebrudd
Leder Nasjonalt Register for Leddproteser

Jan-Erik Gjertsen
Leder Nasjonalt Hoftebruddregister

Håvard Visnes
Leder Nasjonalt Korsbåndregister

Kjell Matre
Klinikkdirektør Ortopedisk klinikk
Haukeland universitetssjukehus

Otto Schnell Husby
Leder av Fagrådet
Nasjonal Kompetansetjeneste for leddproteser og hoftebrudd