Jan Erik Nilsen

1. Innspill til styringssystemet for kompetansetjenester
Styringssystemet må gjenspeile at de forskjellige fagområdene i helsetjenesten har ulike behov, ulik organisering og ulik historikk. Det er vanskelig å beskrive ett styringssystem som dekker alle typer og kategorier kompetansetjenester.

Tidsbegrensing. Vi tror det er vanskelig å sette en fast tidsgrense for «livssyklus» til en nasjonal kompetansetjeneste. Forskriften bruker uttrykket innenfor rimelig tid, og det er i veilederen operasjonalisert til 5 år. Vi mener dette tidskravet må sees i sammenheng med behovet og virkeområdet for kompetansetjenesten. For mange tjenester vil mandatet være bredt og erfaringen tilsier at det alltid vil være mulig med ytterligere forbedringer basert på den medisinske utviklingen og erfaringer fra gjennomførte forbedringsprosjekter. I mange tilfeller vil nettopp videreføring av et fagmiljø med nettverk og historie være hensiktsmessig, også for videre forbedringer. Vi mener derfor at spesifiserte og generelle tidsbegrensninger ikke bør stå i veilederen. Dette betyr selvsagt ikke at kompetansetjenestene skal ha «evig liv», men at fortsatt nytte og videreføring er en naturlig del av jevnlig evaluering. Det er i utgangspunktet svært utfordrende å rekruttere kompetent fagpersonell til tidsbegrensede «prosjektstillinger». Dette gjelder i særlig stor grad for personell med vitenskapelig kompetanse.
Det er generelt for få faste stillinger for personer med vitenskapelig kompetanse innen medisin og helsefag, noe som er særlig fremtredende innen fagområdet prehospital akuttmedisin. Det er stor mangel på faste stillinger for seniorforskere (post doc). Tidsbegrensninger virker etter vår erfaring mot sin hensikt, ved rekruttering av personell som innehar kompetanse av særskilt betydning for den enkelte kompetansetjeneste.
Behovet for forutsigbarhet er et annet viktig moment for rekruttering av kompetent fagpersonell. Usikkerhet knyttet til avvikling av kompetansetjenester, vil virke negativt for denne rekrutteringen. I denne sammenheng vil det være viktig å avklare arbeidsgiveransvaret til det helseforetaket som er vertskap for kompetansetjenesten.

Referansegrupper og fagfellevurdering. Vi vil anbefale at ordningen med faglige referansegrupper videreføres og styrkes ved at referansegruppen har en tydeligere oppgave gjennom tradisjonell fagfellevurdering av kompetansetjenestens arbeid og resultater. En referansegruppe med høy kompetanse innenfor tjenestens virkeområde, vil også lettere kunne gjøre vurderinger knyttet til «livssyklus» og eventuell avvikling av kompetansetjenesten. Referansegruppen kan også anvise omlegginger og «kursendringer» for kompetansetjenesten, som et alternativ til avvikling. Det er bred enighet om at oppbygging av velfungerende kompetansemiljøer er svært tidkrevende, og at omlegging/ kursendring kan være et bedre alternativ enn avvikling.

Kompetanseoppbygging. Vi vil anbefale at det utvikles mere presise systemer for resultatmåling knyttet til kompetanseoppbygging. Hva vil være hensiktsmessig måleparameter eller evalueringsmetode for ulike kategorier kompetansetjenester? Dette bør avklares i dialog med kompetansetjenestene og fagfeller, og vil kunne løses forskjellig i de ulike fagfeltene.
NAKOS har gode erfaringer med moderne verktøy for kompetansebygging og kompetansestyring gjennom egen læringsportal (https://www.nakos.no/, > 51.000 brukere). Det er her mulig å følge implementering av f. eks. nye faglige retningslinjer, sertifiseringer, kursgjennomføring, etc., på en presis måte. Det kan i tillegg legges inn brukerevalueringer.
Vi har for egen tjeneste erfart at det er meget nyttig å knytte kompetansetjenesten til medisinske kvalitetsregistre. Gjennom NAKOS’ medisinske kvalitetsregister for plutselig, uventet hjertestans ser vi at det kan være mulig å utvikle indikatorer som kan si noe om kompetanse opp mot harde endepunkter, som sykelighet og dødelighet, for denne pasientgruppen.
I tillegg kan ulike tiltak for kompetansebygging ses i sammenheng med et medisinsk kvalitetsregister. Effekt av opplæring eller endring av prosedyrer vil kunne måles i registrene i form av bedre behandling av pasienten, eller forbedrede resultater for pasientgruppen.

Regional kompetanseoppbygging. Resultater for regional kompetanseoppbygging må ses i sammenheng med modeller for lokal styring og regional tilknytning for den aktuelle kompetansetjenesten. Vår observasjon over flere år, er at det utvises varierende interesse for den enkelte kompetansetjeneste fra det HF som er vertskap for tjenesten. Tjenestene er ofte organisert «langt nede» i foretaket. Integrering med øvrige aktiviteter (faglig og administrativt) i den aktuelle organisatoriske enhet (divisjon, klinikk, avdeling) kan være mangelfull. Dette får blant annet betydning for budsjettarbeid og økonomioppfølging. De regionale helseforetakene har det overordnede ansvaret for nasjonale tjenester, inkludert finansieringsansvar. Tilskudd til nasjonale kompetansetjenester tildeles de regionale helseforetak over kap. 732 post 78 «Forskning og nasjonale kompetansetjenester» i statsbudsjettet. Vår erfaring er at det de enkelte RHF og HF i varierende eller liten grad gir tilleggsbevilgninger til driften av kompetansetjenestene. Tilleggsbevilgninger er, hvis det i det hele tatt bevilges noe, knyttet til konkrete prosjekter eller driftsoppgaver. Vår erfaring er at helseforetakene i liten grad følger opp tilskuddet til kompetansetjenesten som gis over statsbudsjettet, med egne bevilgninger.
Innenfor mange fagområder finnes det regionale strukturer av type regionale fagråd.
Vi vil anbefale at de nasjonale kompetansetjenestene, gjennom styringsmodell og prosesser for fagutvikling, får en tettere tilknytning til regionale fagrådene, der hvor de er etablert. Fagrådene bør gis en faglig bestillerfunksjon overfor tjenestene. Dette vil bidra til at kompetansetjenestene arbeider med oppgaver som er identifisert og prioritert av helseregionene, og at kompetanseoppbygging skjer i tråd med både nasjonale og regionale målsetninger.

Driftsoppgaver. Vår kompetansetjeneste mottar, i likhet med mange andre tjenester, en rekke faglige utviklingsoppdrag og prosjekter fra de nasjonale helsemyndighetene.
Flere av oppdragene/ prosjektene vil senere være aktuelle som permanente driftsoppgaver. Det kan dreie seg om ulike typer felles faglige verktøy, registre og annen type felles nasjonal «infrastruktur». Et eksempel på dette er «Norsk indeks for medisinsk nødhjelp», det eneste tilgjengelige verktøyet for triagering og hastegradsvurdering av akuttmedisinske pasienter i den medisinske nødmeldetjenesten (AMK/ LVS). NAKOS har nylig gjennomført en omfattende faglig revisjon av verktøyet, finansiert av prosjektmidler fra Helsedirektoratet Revisjonen avdekket at verktøyet har behov for kontinuerlig revisjon og utvikling, og det er behov for permanente faglige sekretariatsfunksjoner. I og med at det er et verktøy som brukes over hele landet og av alle AMK-sentraler, bør også hele landet og samtlige RHF delta i finansieringen. Det har i praksis vist seg vanskelig å finne gode løsninger på denne type økonomiske spørsmål.
Det er nødvendig at verktøyet forvaltes av et relevant fagmiljø, og en nasjonal kompetansetjeneste kan ofte fremstå som det beste alternativet, når en skal etablere et «fast tilholdssted». Det er nødvendig at beslutninger om plassering av faste driftsoppgaver tas på et behørig nasjonalt nivå, som både kan sikre nødvendig finansiering og god administrativ oppfølging av de tildelte oppgavene. Modeller for dette bør utarbeides og besluttes.