Ina Landau Aasen

I Stortingsmelding 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge – Folkehelsepolitikken ville regjeringen «etablere en permanent funksjon som nasjonal ammekoordinator (herunder kontinuerlig oppfølging av Mor-barn vennlig sykehus)». I Helse- og omsorgsdepartementets brev i forbindelse med godkjenning som nasjonal kompetansetjeneste (16.03.2005) ble det vist til at denne stortingsmeldingen også definerte spesialisthelsetjenestens ansvar for forebyggende arbeid til å “omfatte individrettet forebygging, helse- og risikoovervåking, veiledning og samarbeid med kommunene om folkehelsetiltak og smittevern”.
I regjeringens Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (2017-2021) understrekes det at amming er et av de mest effektive tiltakene for å fremme helse og forebygge sykdom hos både barn og mor, og det er satt ambisiøse mål om økt ammeforekomst. Utredning, rådgivning og utarbeiding av fagprosedyrer/veiledninger om en rekke kliniske problemstillinger inngår som en sentral oppgave for tjenesten. Det gjelder blant annet for kreft, MS, infeksjoner, organtransplantasjoner, endokrine sykdommer hos mor. Hos barn er noen eksempler prematuritet, leppe-kjeve-gane spalte, hypoglykemi og icterus hos nyfødte.
Amming påvirkes av en rekke faktorer i og utenfor helsetjenesten. Amming er en sårbar praksis og forekomsten har vist seg å kunne endres raskt. Norge er et foregangsland internasjonalt i arbeidet for å fremme amming. Under Verdens helseforsamling i 2018 stemte Norge for resolusjonen ‘Infant and young child feeding’ (A71/A/CONF./4 Rev.1) der medlemslandene oppfordres til å styrke innsatsen for å beskytte, fremme og støtte amming. Verdens helseorganisasjon har i forbindelse med sin globale strategi etablert et monitoreringssystem som skårer hvordan landene iverksetter 7 tiltak for å øke ammeforekomsten:
1) Øke bevilgninger for å fremme amming
2) Implementere WHOs internasjonale kode for markedsføring av morsmelkerstatning
3) Foreldrepermisjon og tilrettelegging for amming på arbeidsplasser
4) Mor-barn vennlig helsetjeneste
5) Bedre tilgangen til kvalifisert ammeveiledning i helsetjenesten 6) Samarbeid med brukerorganisasjoner (som Ammehjelpen) 7) Styrke overvåkingssystemet av kvalitet i helsetjenesten og av ammeforekomst https://www.who.int/nutrition/topics/global-breastfeeding-collective/en/
Nasjonal kompetansetjeneste for amming arbeider med de fleste av disse 7 tiltakene. Nedenfor har vi inndelt NKAs funksjoner i fire kategorier og relatert disse til WHOs 7 tiltak (i parentes) :
I. Kompetansespredning: Opplæring i grunn-, videre, og etterutdanning, samt veiledning og rådgivning til helsepersonell og brukergruppen Ammehjelpen (WHO tiltak 4, 5, 6)
II. Overvåkingssystem for iverksetting av faglige standarder i spesialist- og kommunehelsetjenesten (Mor-barn vennlig føde-/barselavdelinger, neonatalavdelinger og Ammekyndig helsestasjon (WHO tiltak 4, 7)
III. Kompetanseoppbygging: Intervensjonsforskning/kliniske forskning og utredning/rådgiving/ fagprosedyrer om kliniske problemstillinger. (WHO tiltak 5)
IV. Samfunnsmedisin: Tilrettelegging for amming i samfunnet (WHO tiltak 2, 3, 6)
Nedenfor vurderes mulige alternative organisatorisk tilknytninger for disse funksjonene:
Ad I. Kompetansespredning: Opplæring i grunn-, videre, og etterutdanning, samt veiledning og rådgivning til helsepersonell og brukergruppen Ammehjelpen (WHO/UNICEF tiltak 4,5,6)

NKA underviser bl.a. i de fleste jordmor- og helsesøsterutdanninger i Norge, og har det faglige ansvaret for en nettbasert videreutdanning i ammeveiledning i samarbeid med Høgskolen i Innlandet. NKAs etterutdanningskurs er etterspurt og har stor oppslutning. Veiledningstjenesten er mye benyttet av jordmødre, helsesøstre, barnepleiere, ammehjelpere og leger.
Mulig alternativ organisering: En mulighet kunne være å overføre opplæringen til en høyskole.
For å opprettholde kvalitet og relevans i opplæringen er det viktig å være tilknyttet et ammefaglig miljø som er oppdatert på forskningen og har nær kontakt med helsetjenesten gjennom veiledning og overvåkingssystem. Dersom tjenesten ble lagt til èn høyskole, er det også usikkert i hvilke grad det ville være mulig å kunne undervise ved høgskoleutdanninger i andre deler av landet slik det gjøres i dag. Det er usikkert om det ville være mulig å videreføre veiledning/rådgivning til helsetjenesten.
Ad II. Overvåkingssystem (tilsyn) for iverksetting av faglige standarder i spesialist- og kommunehelsetjenesten (WHO/UNICEF tiltak 4, 7)
WHO oppfordret i 2018 medlemslandene til å ha en nasjonal koordinerende enhet med ansvar for evaluering av helsetjenestens implementering av den faglige standarden for en Mor-barn vennlig helsetjeneste (MBVS). Det er solid dokumentasjon for at MBVSs øker ammeforekomsten. En oppdatert versjon av WHOs faglige standard ble lansert i 2017-2018, basert på 22 systematisk kunnskapsoppsummeringer gjennomført etter Cochrane-metodikk. Helse- og omsorgsdepartementet forutsatte i 2005 at tjenestens målgruppe også skulle være primærhelsetjenesten, og NKA har tilpasset MBVS til primærhelsetjenesten.
Mulig alternativ organisering: Arbeidet med MBVS og Ammekyndig helsestasjon innebærer støtte til implementering av de faglige standardene, samt evaluering/ tilsyn. En mulig organisering for tilsynsdelen kunne vært overført til Helsetilsynet.
Metodikken ved den faglige evalueringen av Mor-barn vennlig standard baserer seg på brukerundersøkelser og dokumentasjon fra sykehuset/helsestasjonen. Sykehusene/helsestasjonene blir sertifisert ved en oppnådd skår basert på 10/6 faglige kriterier. NKA veileder helsetjenesten i prosessen for å oppnå godkjenning. Hvorvidt en slik form for evaluering og godkjenning er i tråd med Helsetilsynets tilsyn er usikkert. Tjenesten arbeider for at de faglige kriteriene for Mor-barn vennlig sykehus skal inngå i sykehusenes egne kvalitetssystemer, bl.a. gjennom samarbeid med leverandørene av føde/barselavdelingenes journalsystemer. Dersom dette lykkes, kan det på sikt bli mindre behov for NKAs eksterne evalueringer. Det bør imidlertid undersøkes om MBVS-indikatorer i journalsystemet bidrar til å sikre implementering av den faglige standarden for MBVS eller om det fortsatt vil være behov for ekstern evaluering/tilsyn. NKAs eksterne evaluering verdsettes og etterspørres av føde/barselavdelingene.
Over halvparten av norske barn sogner til en helsestasjon som er godkjent Ammekyndig og per september 2019 er helsestasjonene i 128 av 428 kommuner godkjent. NKA har gjennomført en klynge-randomisert kontrollert studie som fant at Ammekyndig helsestasjon førte til økt amming. I Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017-2021) er et av oppfølgingspunktene å “videreføre arbeidet med Ammekyndig helsestasjon, slik at flere kommuner oppnår godkjenning.”
Ad III. Kompetanseoppbygging: Intervensjonsforskning/kliniske forskning og utredning/rådgiving/ fagprosedyrer om kliniske problemstillinger (WHO/UNICEF tiltak 5)
NKA har styrket sin forskningsvirksomhet de senere år. Ph.d. prosjekt gjennomføres med eksterne midler. Forskning som bidrar til tjenestens formål om økt ammeforekomst og kliniske problemstillinger er prioritert. NKA ligger under Forsknings- og utviklingsavdelingen, Kvinneklinikken, sammen med Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse og Forskningssenter for fødselshjelp og kvinnesykdommer. Denne organiseringen er gunstig både med tanke på forskningssamarbeid og nærhet til klinikken.
Mulig alternativ organisering: Folkehelseinstituttet (Fhi) vil kunne være en aktuell alternativ organisatorisk tilknytning for forskningsvirksomheten. NKAs primærfunksjoner er i dag kompetansespredning og overvåking/kvalitetsutvikling i spesialist- og kommunehelsetjenesten. I våre forskningsprosjekter har vi god erfaring med samarbeid med relevante fagmiljø bl.a. Pediatrisk forskningsinstitutt, Helsam, UiO, Senter for internasjonal helse, UiB, Avdeling for ernæringsvitenskap, UiO. Tilknytning til et stort forskningsmiljø som Fhi vil kunne styrke forskning om amming. Slik tjenesten fungerer i dag, organisert sammen med forskningsmiljøene på Kvinneklinikken og med stor kontaktflate til helsetjenesten og brukere, har vi imidlertid god tilgang til relevante forskningsspørsmål, samt tilgang til forskningsstøtte fra Kvinneklinikken.
En viktig del av NKAs arbeid er utarbeiding av fagprosedyrer og veiledninger i samarbeid med relevante fagmiljøer, f.eks. om amming ved hyperkolesterolemi, organtransplantasjon, MS. Kontaktflaten til helsetjenesten og brukere gjør at vi fanger opp kliniske og systembaserte problemstillinger med behov for tiltak.
Ad IV. Samfunnsmedisin: Tilrettelegging for amming i samfunnet (WHO/UNICEF tiltak 2, 3, 6)
WHOs strategi for å fremme amming omfatter bl.a. tiltak som foreldrepermisjon og WHOs internasjonale kode for markedsføring av morsmelkerstatninger og kunnskapsbasert informasjon til allmennheten og foreldre. I tråd med dette arbeider NKA for at samfunnet skal legge til rette og gjøre det enkelt for kvinner å amme slik helsemyndighetene anbefaler.

Oppsummering
I WHOs globale strategi for å fremme amming går det første punktet ut på å sikre økonomiske ressurser til arbeidet for å øke ammeforekomsten. Den organisatoriske tilknytningen til OUS/Helse SØ har fungert meget godt etter godkjenningen som nasjonal kompetansetjeneste. Ved et sykehus vil pasientbehandling være prioritert, og før NKA fikk øremerkede midler var den økonomiske situasjonen lite forutsigbar. Det er viktig også ved en evt. endret organisering å sikre en rimelig forutsigbar finansiering.
De fire ovenfor nevnte funksjonene i kombinasjon skaper en dynamikk som er viktig å videreføre. Det forutsetter en tverrfaglig samlet personalgruppe. Et overordnet spørsmål er hvilken organisatorisk tilknytning som er best egnet til å nå regjeringens målsetting om økt ammeforekomst. Evalueringer av de faglige standardene for Mor-barn vennlig føde-/barselavdelinger, neonatalavdelinger og Ammekyndig helsestasjon (WHO/UNICEF tiltak 4, 7) er de viktigste og godt dokumenterte virkemidlene vi har for å nå dette målet. Inntil helsetjenestens egne kvalitetssystem kan sikre den faglige kvaliteten, vil det være behov for ekstern evaluering. Derfor kan et forslag være at NKA videreføres som nasjonal kompetansetjeneste i en ny periode. Et annet forslag er at Nasjonal kompetansetjeneste for amming videreføres som et Nasjonalt senter for amming med funksjon for kompetanseoppbygging- og spredning, tilknyttet FoU, Kvinneklinikken, OUS med lignende organisatorisk plattform som planlagt for Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse og Nasjonalt senter for telemedisin.

Innspill fra Ammehjelpens representant i referansegruppen, Anne Sigstad:
Ammehjelpen er en liten organisasjon som gjør en stor frivillig innsats for ammingen i Norge. Ved å opprettholde NKA som en samlet enhet, vil vi kunne fortsette å jobbe effektivt og målrettet for å nå vårt mål som står beskrevet i formålsparagrafen: Ammehjelpen arbeider for å verne og fremme amming. Mødre skal få all den hjelp og støtte de trenger til å amme så lenge de selv ønsker, til beste for barnas og mødrenes helse og samfunnet for øvrig.
Ammehjelpen som brukerorganisasjon har i alle år hatt et nært samarbeid med Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA), fra den spede oppstart i 1999 da det het Nasjonalt Ammesenter og holdt til i en tidligere studenthybel på gamle Rikshospitalet.
Den nåværende organiseringen med alt på ett sted, er en stor fordel for oss. Her er et tverrfaglig miljø samlet på ett sted, og vi slipper å lete rundt i jungelen av etater som det i verste fall kan bli.
I sin oppsummering har NKA nevnt samarbeidet med Ammehjelpen under flere punkter. Vi vil særlig nevne viktigheten av at fagpersoner fra NKA stiller seg til rådighet for vårt årlige, åpne fagseminar og landstreffet for ammehjelpere. Dette seminaret er det eneste med rent ammefaglig innhold som årlig tilbys helsepersonell og ammehjelpere. Det er også en uvurderlig støtte at våre frivillige ammehjelpere kan kontakte veiledningstjenesten hos NKA i vanskelige case. I tillegg har vi NKA som støttespiller for å kvalitetssikre ammehjelperoppgaven (som alle ammehjelpere må bestå) og det faglige innholdet på nettsiden vår www.ammehjelpen.no
Sist, men ikke minst, er det essensielt å opprettholde øremerkede midler som dekker Nasjonalt kompetansesenters kjernevirksomhet, slik at ikke ammefaglige resurser skal gå med til å sende søknader.